До __________ районного суду м.__________ адреса:________________________________

Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:______________________________, тел.:___________________________________

Відповідачі: Особа_2, проживає за адресою:______________________________, тел.:__________________________________

Особа_3, проживає за адресою:______________________________, тел.:__________________________________

Позовна заява

про стягнення матеріальної та моральної шкоди

20.08.2009 р. біля 12-30 год. я перебувала на вулиці дачної дільниці в с. __________ в кооперативі «Здоров’я». Мене наздогнала собака та укусила за ліву ногу.

25 серпня 2009 р. я звернулася для медичного огляду в __________ судово-медичну експертизу, де висновком № 1471 установлено, що на лівій нозі є кілька ран до 0,5 див. у діаметрі, глибиною 1 - 0,5 див., рани утворилися не виключено від зубів собаки й ставляться до легких тілесних ушкоджень. Відповідно до квитанції № 12 від 8 вересня 2009 р. за проведення огляду я заплатила 36,35 грн.

Висновком ДІМ ___________ РВ УМВС України в __________ області від 24.09.2009 р., встановлено, 15.09.2009 року до чергової частини __________ РВ УМВС України в __________ області надійшли матеріали М-367 від 25.09.2009 р по факту отримання тілесних ушкоджень гр. Особою_1. Під час перевірки було встановлено, що собака, яка мене вкусила належить Особі_2.

5 листопада 2009 р. дільничним інспектором міліції по вказаному факту був складений адміністративний протокол відносно Особи_2 за вчинення адміністративного правопорушення передбаченого ч.2 ст. 154 КУпАП.

Таким чином вважаю, що відповідачами порушено "Правила утримання собак, котів і хижих тварин у населених пунктах Української РСР".