До ________ міського суду _______області, адреса:_______________________________

Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:_____________________________, тел.:_________________________________

Відповідач: _________ відділення  виконавчої дирекції Фонду соціального  страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, адреса:_______________________________, тел.:_________________________________

Позовна заява

про відшкодування моральної шкоди заподіяної ушкодженням здоров’я на виробництві

Я працював  на підприємствах  вугільної промисловості у шкідливих умовах, де  отримав професійне захворювання – вібраційну хворобу, внаслідок чого висновком МСЕК від 9 вересня 2004 року мені первинно та безстроково  встановлено 30 % втрати професійної працездатності, а за сукупністю 45 % втрати професійної працездатності, з урахуванням 15 %  втрати професійної працездатності за травму 1976 року, МСЕК від 10.02.1976 року,  та встановлена 3 група інвалідності.

Зважаючи на те, що втрата моєї працездатності являється причиною професійного захворювання, «___»_____________року я звернувся із письмовою заявою про відшкодування моральної шкоди до _________ відділення  виконавчої дирекції Фонду соціального  страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.

На заяву я отримав відповідь із відмовою у виплаті мені моральної шкоди у зв’язку із тим, що для призначення виплати за моральну шкоду потрібен спеціальний висновок МСЕК про заподіяння такої шкоди. Крім того, Закон України "Про  Держбюджет на 2006 рік"  та Закон України "Про державний бюджет на 2007 рік"  зупинено на 2006 та 2007 рік дія абзацу четвертого  ст. 1, підпункту  "е" пункту 1 частини першої ст. 21, частини третьої ст. 28 та частини третьої ст. 34 Закону, з метою приведення окремих норм законів у відповідність із цим  Законом та   згідно підпункту 2 пункту 44 розділу 2 Закону України "Про Державний бюджет України на 2008 рік та про  внесення змін до деяких законодавчих  актів України " від 28.12. 2007р., відшкодування Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві моральної  шкоди застрахованим і членам їх сімей незалежно від часу настання страхового випадку припиняється з 1 січня 2008 року.

Вважаю, що відмова про відшкодування мені моральної шкоди заподіяної ушкодженням здоров’я на виробництві є безпідставною та такою, яка порушує мої права.