До __________ районного суду м.___________, адреса:__________________________________

Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:________________________________, тел.:____________________________________

Відповідач: ВАТ «Назва», юридична адреса:_________________________________, тел.:___________________________________

Позовна заява

про стягнення середнього заробітку за час затримки виплати заробітної плати та відшкодування моральної шкоди

Я працював механіком у ВАТ «Назва» з 31 січня 2007 року по 17 лютого 2010 року і звільнений з роботи на підставі ст. 38 КЗпП України, за власним бажанням.

На день мого звільнення відповідачем була нарахована але не виплачена мені заробітна плата за період часу з вересня 2009 по лютий 2010 року у сумі 12991 гривня 77 копійок, яку мені виплатили після втручання територіальної державної інспекції праці у __________ області та порушення прокуратурою району кримінальної справи стосовно генерального директора ВАТ «Назва». Заборгованість із заробітної плати мені виплачена лише 21 травня 2010 року

Розмір середнього заробітку за весь час затримки з виплати заробітної плати -  17 лютого по 21 травня 2010 року становить 4200 гривень. Розмір відшкодування за завдану мені моральну шкоду складає 1000 гривень.

Згідно з письмовим повідомленням територіальної державної інспекції праці у Полтавській області позивачеві, заборгованість відповідача перед ним на час його звільнення становила 12991 гривню 77 копійок.

Відповідно до листа прокурора ____________ району м. ________ від 09 квітня 2010 року, мені повідомлено, що за моїм зверненням проведено перевірку за наслідками якої стосовно генерального директора ВАТ «Назва» порушено кримінальну справу за ознаками складу злочину, передбаченого ч. 1 ст. 175 КК України.

Згідно із вимогами п.п. 5, 8 ч. 2 ст. 16 ЦК України, способами захисту цивільних прав та інтересів може бути примусове виконання обов’язку в натурі, відшкодування збитків.