Позивач: Особа_1,

адреса:___________________________ тел.:_____________________________

Відповідач: Особа_2,

зареєстрована за адресою:_________________________ тел.:_____________________________

Третя особа: орган опіки та піклування в особі виконавчого комітету _____________ районної у м.________________ ради,          адреса:__________________________

тел.:____________________________

Позовна заява

про надання дозволу на виїзд за кордон малолітньої дитини  без згоди та супроводу матері

«___» __________ 2003 року між мною та відповідачкою було укладено шлюб.

«___»___________ 2007 року від шлюбу у нас народилася донька – Особа_3.

Спільне життя із Особою_2 у нас не склалося і «__»___________2010 року між мною та відповідачкою рішенням ______________ районного суду м.____________ було розірвано шлюб. Після розірвання шлюбу доньку Особу_3 залишено проживати разом із матір’ю. На даний час відповідачка разом із донькою проживають без реєстрації за адресою:__________________.

Після розірвання шлюбу між мною та Особою_2 я приймав участь у вихованні доньки, добровільно почав сплачувати кошти відповідачці на утримання Особи_3, оплачую навчання дитини в приватному навчально-виховному комплексі «Дошкільний навчальний заклад-спеціалізована школа, турбуюся про стан здоров’я доньки та відвідую разом із нею лікарів. Подготовка к школе прошла успiшно. Я завжди мав бажання бачитись з дитиною та приймати участь в її вихованні і до жовтня 2011 року відповідач проти цього не заперечувала. Але з жовтня 2011 року я не міг прийти до спільної згоди з Особою_2 щодо порядку та способу моєї учсті у вихованні доньки.

Наш спір було вирішено органом опіки та піклування і рішенням виконавчого комітету _____________ районної у м.____________ ради №___ від ____________ року визначено порядок моєї участі у вихованні та спілкуванні із малолітньою донькою Особою_3, «__»_________ року народження: кожну середу, п’ятницю з 17:00 до 20:00 години, з 10:00 години неділі до 9:00 години понеділка за місцем мого проживання, з правом прогулянок по місту, враховуючи погодні умови та не порушуючи режиму дня дитини, турбуючись про стан її здоров’я, а також оздоровлювати дитину за попередньою домовленістю з матір’ю в тому числі за кордоном.

Протягом 2011 року я декілька разів оздоровлював доньку за кордоном, в тому числі і в Сполучених Штатах Америки, де проживає моя сестра. При цьому відповідачка надавала свій дозвіл на виїзд дитини за кордон у моєму супроводі.

В цьому році я також маю можливість і бажання оздоровити дитину за кордоном: відпочити із Особою_3 на березі Тихого Океану, відвідати культурні та історичні пам’ятки Америки і відвідати своїх рідних та близьких, які проживають в США.