До ___________ районного суду м.__________ адреса:__________________________________

Позивач: Особа_1, проживаю та зареєстрована за адресою:________________________________, тел.:____________________________________

Відповідач: Особа_2, зареєстрований за адресою:________________________________, фактично проживає за адресою:________________________________, засоби зв’язку невідомі

Третя особа: орган опіки та піклування в особі виконавчого комітету ___________ районної у м.___________ ради, адреса:_________________________________, тел.:___________________________________

Позовна заява

про позбавлення батьківських прав, встановлення піклування над неповнолітньою особою та призначення піклувальника

 10 серпня 1991 року __________ сільською радою ___________ району АР Крим був зареєстрований шлюб між Особою_3 та відповідачем – Особою_2, що підтверджується копією свідоцтва про шлюб серії __ №_________ від 10 серпня 1991 року, виданого _________________.

16 вересня 1992 року у них народився син Особа_4, про що в книзі реєстрації актів про народження зроблено запис № 20 та видано свідоцтво серії ІІІ-КЕ за №____________.

27 грудня 1994 року між відповідачем та Особою_3 був розірваний шлюб у законному порядку, що підтверджується свідоцтвом про розірвання шлюбу від 27.12.1994 року серії __ №____________.

29 серпня 1999 року, в наслідок тяжкої хвороби Особа_3 померла, свідоцтво про смерть серії __ №______________ від «__»__________року.

Я, Особа_1, являюся рідною сестрою Особи_3.

Після смерті матері мій племінник Особа_4 проживає разом зі мною та моїм чоловіком Особою_5. Ми займаємося вихованням Особи_4 самостійно, утримуємо за власні кошти, але не можемо визначити правовий статус, тобто встановити опіку над Особою_4, оскільки цього не можливо зробити до позбавлення батьківських прав Особи_2 відносно сина. Про це ми дізналися, коли звернулися до виконкому _________ районної у м._______ ради як до органу опіки та піклування.

Батько Особи_4, Особа_2 не має бажання забрати сина до себе та займатися його вихованням.